Un breve acercamiento a la psicosis

RESUMEN

El presente artículo se acerca a una comprensión de cómo la vivencia de la psicosis se relaciona con la carencia de las condiciones para la aceptación de la realidad en la primera motivación fundamental que propone el Análisis Existencial. Para dicha tarea se asocia la teoría con la comprensión de reflexiones tomadas de ejemplos de sesiones con un paciente que fue diagnosticado con brote psicótico, y de cómo las intervenciones realizadas en el caso además aludían a las referencias teóricas de las bases de la existencia que se proponen: “protección, espacio y sostén” (Längle. 2000). Estos son los conceptos base que nos orientan hacia la comprensión de este caso y que, a su vez, nos permite adentrarnos en los terrenos psicóticos.

INTRODUCCIÓN

Brindar acompañamiento psicoterapéutico es abrir la puerta a la diversidad personal, un psicoterapeuta nunca tiene la certeza de cómo será su paciente, ni de la gravedad de los problemas que éste tiene y mucho menos de cómo los afronta. Ser terapeuta es, por lo tanto, estar abierto a la incertidumbre de una relación y del mundo en que el otro habita. Es precisamente en ese estar-en-el-mundo que nuestros pacientes nos manifiestan sus dificultades, aunque algunos de ellos, al lidiar con la psicosis, requieren de nosotros otro tipo de exigencias que son importantes poder dilucidar y tomar en cuenta para su acompañamiento.

Aunque el propósito de este artículo no es brindar una definición de la psicosis como tal -o de los diversos tipos de psicosis que nos podemos encontrar en el consultorio- es pertinente indicar que la psicosis se ha definido según Freud como una enfermedad de la defensa, “Es la expresión mórbida de un estado desesperado del yo de preservarse, de liberarse de una representación inadmisible, a la manera de un cuerpo extraño, amenaza su integridad” (Freud en Nasio 2000; 40), pero también autores más contemporáneos hacen referencia a éstas como “Una defensa que, en ocasiones, conduce al retiro e impone una distancia. A veces la defensa es tan radical que la distancia se convierte en abismo… de soledad y exilio” (María Alvares José; 2020: 12). De alguna manera, en estas definiciones venideras del campo psicoanalítico, se denota ya la sensación de una gran angustia. Angustia de estar en un mundo amenazante, tan amenazante que el individuo vive muy de cerca el abismo, sino es que en algunas ocasiones es consumido por éste, lo que alude a los analistas existenciales inmediatamente a incluir la psicosis como un abordaje necesario desde la primera motivación fundamental. Esto se requiere en varios momentos de la terapia, así como lo indicaremos en este escrito, intentando también dilucidar sobre cómo la primera motivación fundamental se puede ver claramente afectada en estos trastornos de índole psicótica.

ANÁLISIS DE CASO

La primera condición para la existencia que propone el Análisis Existencial trata sobre “El poder ser”, para lo cual Alfried Längle indica que se requiere que el Ser cuente con “Protección, Espacio y Sostén” (Längle: 2000; 06). Estas tres condiciones se dan para que “El poder ser” en el mundo pueda perpetuarse y se extienda su continuidad. Entre mis pacientes, cuento con algunos que narran, en sus historias, episodios asociados a la psicosis, como es el caso de Juan, nombre de fantasía que asigné a un paciente y que usaré para efectos de poder resguardar su identidad. Juan se debatía precisamente con todo su ser en esta pregunta: ¿Puedo ser? y en todo caso si puedo ser ¿podré seguir siendo de esta forma un tiempo más? ¿puedo con está forma de ser, lleno de confusión y dolor?

Recuerdo muy bien cuando Juan llegó a mi consultorio, unos días antes su padre había realizado la cita. Él indicó que su hijo “estaba muy mal”, que tenía 25 años, estaba en tratamiento psiquiátrico y también requería psicoterapia. Al escuchar la desesperación de su padre, y conocer el nombre del psiquiatra -un compañero de equipo interdisciplinario- que lo refería conmigo, decidí atender a Juan. Omití la petición de que el paciente debía solicitar directamente la cita. El día que vi a Juan por primera vez, ya sabía yo que su situación era grave, sin embargo, no tenía idea de cómo realmente llegaría él a mi consultorio, así que bajé por él y efectivamente, llegó acompañado de su padre. Juan tenía una mirada asustadiza, se movía lentamente, trató de ser cordial conmigo, pero su pensamiento era muy lento, hablaba poco y muy pausado, apenas pude distinguir su gesto de cordialidad cuando me saludó. Su padre lo acompañó dentro de mi consultorio y después Juan se quedó solo conmigo, inmediatamente fue hacía mí y me entregó una hoja del hospital psiquiátrico con un diagnóstico que decía “Brote psicótico”. Esto fue impactante para mis adentros, por ello, mi primera pregunta no fue hacía el paciente, sino hacia mí mismo, ¿Qué voy a hacer con esto? Y entonces, simplemente empecé la entrevista.

Ya adentrados en las sesiones, a Juan le parecía importante saber: ¿Por qué le había dado ese brote psicótico? ¿qué le había pasado realmente? ¿podría o no salir adelante después de esto? Estas preguntas se fueron haciendo claras a medida que el paciente pudo resistir su sufrimiento y aceptar que hablar en una psicoterapia “podía” servir de algo. Existen muchos aspectos importantes que por el momento no mencionaré, con el fin de poder abordar el tema de la primera motivación fundamental. Sin embargo, referiré que el paciente indicó que su brote psicótico había sido lejos de casa, de la casa de sus padres me refiero, en un lugar donde él básicamente vivía solo y al que acababa de llegar unos meses atrás. Aunque ya había establecido algunas relaciones, ninguna realmente era para él una amistad o una relación de confianza. Cabe mencionar también, que el tipo de brote psicótico que Juan había presentado fue acompañado de un delirio paranoico de persecución.

Así es, Juan había llegado a vivir a un nuevo lugar, lejano de su ciudad natal, pero en el mismo país de origen, ese lugar tenía unas características naturales especiales que a él le agradaban, es por ello que eligió mudarse ahí. Aunque su trabajo no estaba precisamente en esa ciudad, Juan lo realizaba de forma remota, debido a que las condiciones laborales se prestaron para trabajar a distancia por la pandemia- Así, sus amigos y compañeros de trabajo también se encontraban lejos de él, al igual que su familia. Sin embargo, al ir conociendo a la gente de ese nuevo lugar, hubo una persona con la que compartía el departamento que parecía atraerle y creía, además, que él le atraía a ella. No obstante, Juan indicaba que los mensajes de la otra persona eran confusos y no tenía claro si pudiera existir entre ellos una relación de noviazgo. Un día Juan decide a sugerencia de una terapeuta que veía en esos momentos por vía remota, acercarse a la otra persona para preguntar y tener claridad de la realidad. Él decidió hacer caso de esta sugerencia, tratando de expresar con claridad lo que sentía y percibía, que creía que había una mutua atracción; sin embargo, ante ese acto, Juan recibió un rechazo por respuesta y la otra persona se molestó con él. Es ahí cuando el mundo de Juan se volvió confuso, empezó a oscurecerse y al llegar a su casa, sentía que había ya algo extraño en el ambiente; la angustia le habitaba y reconocía una sensación de inseguridad constante. Al siguiente día, debía de verse con otros conocidos, pero Juan ya no parecía seguro, “ellos querían confundirme y eran amigos de esa otra persona, ya no podía confiar en ellos”. Después de un tiempo más de convivencia, Juan huyó de ese lugar:

“Sentía que me iban a atacar, a hacer algo, yo me fui para el aeropuerto, me fui en un taxi, no sabía incluso si podía confiar en el taxista, ¿qué tal si tenía algo que ver con ellos, si les indicaba en dónde estaba y me atacaban? Todo era confuso, oscuro, tenía miedo, sentía que me seguían, aunque no los veía del todo, pero parecía que estaban ahí de alguna manera, no podía confiar en nadie, sentía que mi vida corría peligro”.

En esas condiciones Juan llegó al aeropuerto, en donde le administraron medicación para sedarle. Luego se encargaron de subirlo al avión para llevarle con su familia casi hasta el otro extremo del país, donde le internaron en un hospital psiquiátrico por un periodo tiempo.

Pero ¿qué nos devela este brote psicótico? Precisamente la primera motivación del poder-ser en el mundo estaba comprometida, ya que las condiciones existenciales de “protección, espacio y sostén” (Längle; 2000:06) presentaban carencias biográficas, como se ha podido constatar al conocer más al paciente; sin embargo, en aquel momento se vivió el colapso. La condición referida a la protección implica “experiencias de amparo cuando somos recibidos por otro. Cuando hemos sido aceptados por otro tiene el valor de ser un cobijo de mi existencia” (Längle; 2000: 06). En este caso, como se ha escrito anteriormente, la experiencia de Juan fue de rechazo, el sentimiento de haber sido repudiado por ese otro al mostrar sus sentimientos afectivos. Refería Juan: “No fue solo el hecho de que me dijera que yo lo estaba tomando mal, hasta ahí no tenía problema, fue el hecho de que se molestara conmigo por lo que le dije, no sé por qué se enojó, eso me llenó de miedo”.

Como hemos indicado, las tres condiciones estuvieron carentes en el paciente, ya hemos mencionado la protección, continuemos, pues, con el espacio. Se podría indicar que Juan tenía poco tiempo en aquel lugar, en otras palabras, era un tanto desconocido su entorno. Aún no era un hogar para él, y había salido anteriormente de otros espacios buscando su propio hogar, así lo decía él “Salí de mi casa desde hace mucho, he vivido en diferentes lugares, pero aún no he encontrado mi sitio”, es como si no hubiere del todo un enraizamiento y Juan no podía decir del lugar donde vivía, que era su espacio seguro. “Aparte había unas personas que al parecer estaban involucradas con el narco y eso me daba inseguridad de estar en ese sitio”. Como nos indica Längle (2000), la pregunta que nos hacemos es ¿tengo el sentimiento de que tengo un espacio en el que puedo estar, en el que me siento seguro, del cual puedo decir que es mi lugar?

Por último, cabe mencionar que el sostén también estuvo ausente, por lo que existía entonces poco piso de realidad por el que Juan caminaba. Längle (2000) refiere que “los pacientes que sufren una tremenda angustia cuando uno no puede apoyarse en el curso del pensamiento, es lo que ocurre en la psicosis”. En este caso, el paciente empezó a sentirse más confundido después del rechazo; sin embargo, así como la protección y el sostén tenían un déficit estructural, se suma otra carencia, su pensamiento no era claro. “Yo estaba en duda con esa persona, no sabía si quería o no, si le gustaba o no, aunque esta persona tenía pareja y nos llevábamos bien, pero cuando convivíamos en general quería venderme algunas cosas, aunque me coqueteaba, todo eso me confundía”. El pensamiento entonces ya era confuso, incluso desde antes de la vivencia de recibir rechazo y enojo. Posterior a esa experiencia, todo su mundo se volvió aún más confuso. Con las deficiencias de protección, espacio y sostén. Se cerró la conexión con la realidad y la parte psíquica parecía volverse en su contra. Juan percibía amenazada su vida en una serie de delirios y alucinaciones paranoicas. Así, la persona en ese brote no encuentra un espacio interno ni externo en cual refugiarse. Estaba confundido, descobijado y profundamente angustiado, perdió en su totalidad la experiencia de realidad y está de cara solo ante el abismo o la muerte. Ante tanta angustia se hacen presentes las reacciones de coping propias de la primera motivación fundamental, “¿Cómo reacciona el individuo ante esta amenaza total de que puede caerse en el abismo? …. La huida, la lucha, la agresión, la parálisis” (Längle: 2000:4). En el caso con Juan, se observa la primera reacción de coping, “huir” al aeropuerto, en un intento por acudir a un lugar más seguro, la casa de sus padres. Ante este escape surgen preguntas de reflexión ¿Cómo pudo Juan en un estado de tanta confusión saber a dónde huir? ¿Qué había de Juan aún que podía tomar esa decisión certera en medio de tanta amenaza? Aunque estas respuestas pertenecen ya a otro trabajo, se puede dilucidar que aún en un estado de psicosis para Juan existe algo de conexión con la realidad, y posiblemente un rasgo de Fe y confianza en la trascendencia, porque Juan supo llegar a un lugar que al final fue la unión con su familia.

En las sesiones con él ha sido menester trabajar con estas condiciones para la existencia: protección, espacio y sostén (Längle:200:6), pero ¿Cómo una persona con tanta vulnerabilidad puede sentirse protegido por un desconocido? Es respuesta que también Alfried Längle (2000) nos indica, “La aceptación en la relación es un cobijo”. Así, el terapeuta requiere tener esa actitud de aceptación del otro como persona, como un ser doliente, como un ser que requiere incluso protegerse de su propia psique. El paciente llega al consultorio y hay que recibirle sin buscar cambiarle, abandonar las intenciones de curarle, e incluso lidiando con las propias angustias para no angustiar más al otro, el terapeuta requiere una apertura a recibir la persona del paciente. Recuerdo aquí, las palabras del propio Frankl en Psicoanálisis y existencialismo “Recordar siempre que atrás de la enfermedad está la persona y es a quien nos dirigimos”. Aludiendo a sus palabras deben reforzarse y decir qué, es adelante de esa enfermedad que está la persona en cuanto a un ser digno; estamos ahí para el otro, íntegro, completo, no para su psicosis; es mirar lo que el paciente requiere para lidiar con su propio mundo, en lo que vive y tratando de comprender cómo lo vive, qué requiere para lidiar con lo suyo, a su forma y en la medida de sus posibilidades.

Queriendo construir una relación de protección, yo recibía a Juan tratándolo con la misma cordialidad que a otras personas y la consulta se iniciaba de manera muy similar. Estas consultas continúan después de dos años, sin embargo, en los primeros momentos mi actitud de aceptación como su terapeuta, era fundamental. Juan con su pensamiento parsimonioso y su mirada un tanto difusa, la medicación le permitía una expresión con muy poca fuerza. Reprochaba que hablar en terapia fuera a servir de algo. Por otra parte, se levantaba de su asiento en el consultorio, caminaba recorriéndolo y pasando incluso por detrás de mí, intentaba con su falta de fuerza golpear el sillón y aunque por mi parte continuaba realizando mis intervenciones, debo indicar que en mi interior me cuestionaba lo mismo que Juan ¿Cómo es que hablando va a salir él de esto? Una pregunta que, aunque me generaba angustia, me ayudaba a comprender y empatizar, a escuchar e indicar que, si requería pararse y caminar lo hiciera, incluso lo incitaba a golpear el cojín del sillón cuando percibía sus ganas de hacerlo y le hacía notar que, aunque ahora no tuviéramos claro cómo esto le podía funcionar, estaría ahí para él y que buscaríamos formas de salir de esta situación. No le prometí algo que yo no pudiera cumplir, y me enfoqué en el esfuerzo que podía y estaba dispuesto a hacer por esta relación. En esa situación, podría no haber funcionado el tratamiento, por ello, no prometí la cura, sino el esfuerzo, la presencia y la búsqueda de posibilidades. Para decirlo de otra forma, es importante acotar las expectativas. Muchas veces quisiéramos eliminar el sufrimiento del paciente, y en nuestra desesperación por calmar al otro, hacemos promesas que no sabemos si se cumplirán. Por eso es importante expresar los alcances del tratamiento con cautela, ya que levantar falsas esperanzas tiene el riesgo de que se pierda la confianza en la relación con el terapeuta, cuando lo prometido no puede cumplirse.

Respecto al espacio en el consultorio, cuando empezó a afianzarse un poco más la relación, le pregunte a Juan si se sentía seguro en el consultorio, Juan indicó que no lo sabía realmente, porque no sabía si alguien estaba escondido escuchando lo que decía, o que no sabía si yo tenía conexiones con las personas de las que huyó. Ante estos supuestos y teniendo presente que el espacio se requiere para brindar seguridad a los pacientes, pude preguntar ¿De dónde viene eso? ¿Por qué crees que yo podía tener contacto con esas personas? ¿Qué has visto que te hace pensar eso? Pero no me parecieron pertinentes en este caso, ya que creí más relevante dar seguridad y con ello ofrecer realidad. Quise evitar indagar en su duda, simplemente le indiqué que todo lo que manifestara conmigo era confidencial, que para mí no sería nada ético que alguien escuchara las conversaciones y que no conocía a las personas de las que me hablaba. Fui honesto y claro, consideré que con estas palabras le brindaba más seguridad y, por otra parte, lo acercaba a la verdad de nuestra relación y de nuestro espacio común como un lugar seguro.

Es necesario brindar sostén en la terapia, no solo como una relación de apoyo, sino con la finalidad de que el paciente pueda sostenerse considerando su psique confusa. La parte cognitiva, la percepción de lo que es, se encuentra alterado en este tipo de pacientes, su pregunta meramente es “¿Qué es real?”. Transita de un estado de delirio donde no se cuestionan nada en absoluto y la amenaza parece tan real y omnipresente, hacia otro estado donde ahora todo está en duda.

Así lo indicaba este paciente “¿Es real o no lo que pienso? ¿Sí, lo pienso? o ¿no lo pienso?”. Es un estado de duda. Cuando planteamos que en la psicosis el individuo se hace la pregunta: “¿Qué es real?”, no es en el sentido literal o filosófico de que el paciente está meramente reflexionando sobre la realidad, sino que esta pregunta surge desde un estado de confusión, es un ser-en-el-mundo confundido; mundo y ser están empañados, en cuestión. Desde la duda se vive el psicótico.

Alfried Längle refiere que el viaje de la existencia inicia con el “yo soy” siendo esto lo más básico;

Yo soy, yo existo, yo estoy en el mundo, se trata de un hecho del que no podemos dudar. Estoy aquí pero cuando reflexionamos sobre este hecho vemos que esto de estar aquí se transforma en un hecho difícil y confuso, yo pienso y me pregunto ¿De dónde vengo? ¿A dónde voy?… Cuando más profundizo menos palabras tengo, más oscura me resulta la comprensión. (Längle: 2000: 3).

Retomando esta parte teórica, nos encontramos entonces con la hipótesis de que la psicosis es un cuestionamiento de las estructuras más básicas de la existencia.

Por ello, ante la vivencia de dicho cuestionamiento del ser, en estos estados de confusión el terapeuta requiere convertirse en un portador de sostén y, por ende, requiere una actitud opuesta ante lo que comúnmente se hace ¿Qué es lo que normalmente hace el psicoterapeuta con un paciente? Es un ser humano entrenado que abre la mente del paciente con preguntas a otras posibilidades de la realidad, a otras tomas de postura. El terapeuta normalmente hace preguntas para que el paciente encuentre sus propias respuestas y en ellas se encuentre a sí mismo. Por el contrario, en los estados de confusión psicótica, la existencia está siendo cuestionada en lo más básico, ésta ya no soporta más dudas, requiere certezas para poder sostenerse en algo, por ende, el terapeuta más que cuestionar, requiere afirmar, para que el paciente afiance en algo su ser. Así el terapeuta se vuelve portador de sostén y en sí de realidad, de concreción, lanza afirmaciones para que el paciente se sostenga de ellas.

Cuando Juan se ha encontrado en estos estados de confusión, llega a sesión viviendo la pregunta de “¿Qué es real?”. Para ejemplificar esto indicaremos que, en una de las sesiones, Juan estaba en uno de estos estados confusos. Podía decir muy poco, indicaba “Estoy confundido”, mirando el suelo. Algunas veces con un ligero contacto de su mirada hacia mi cuerpo. “Tengo miedo, estoy confundido, me siento inseguro”. De momento se quedaba sentado sin decir nada, pero volvía una cierta inquietud. Le dije: “Vamos a hacer un ejercicio para estar tranquilos ¿Te parece bien? Solo respira, siente la respiración, siente el sillón, tócalo, percibe el suelo, es firme”. De repente el paciente indicaba “¿Qué estoy haciendo?, ¿Qué tenía que pensar?”. Le repetí “Solo respirar y sentir le indicaba”. Juan respondió: “Ah sí, solo sentir”. Continué: “Toca el sillón, siéntelo, ahí puedes recargarte y sostenerte”. Juan replicó: “Pero ¿qué debo sentir? ¿Es real lo que estoy sintiendo?”. Trate de traerlo al ejercicio: “Solo siente, toca el sillón, (lo cual hacía lentamente), eso que sientes es real, eso existe”. Y así con estas preguntas del paciente y mis afirmaciones como terapeuta, lidiábamos en amplias partes de la sesión.

Surgían preguntas del paciente constantemente y le brindaba las afirmaciones. Algunas veces también le recordaba que estaba en un estado de confusión. De esa forma brindaba espacio entre pensamiento y la persona del paciente. Continuamos el ejercicio: “Por eso realizas tantas preguntas, pero aquí estás seguro, no va a pasar nada, y solo ten contacto con el sillón, tu ropa, tu respiración, el suelo”, etcétera.

El tiempo de esa sesión terminó, parecía que avanzábamos poco, pero tenía un resultado, al final Juan estaba con más tranquilidad, aunque la confusión seguía, ya que ese estado no es posible transformarlo en unas horas. No obstante, se transformó de una confusión desesperante a una confusión tolerable.

Cabe decir que todo lo aquí mencionado es tan solo un poco del trabajo que se requiere hacer como terapeuta, no obstante, es menester tenerlo en consideración en el tratamiento de las psicosis. Se requiere dirigir varias partes de las intervenciones para afianzar poco a poco al paciente a una relación que puede percibir con mayor confianza, por ello, es fundamental para fomentar las condiciones de protección, espacio y sostén, los cuales están un poco más fortalecidos en Juan y se puede constatar cuando indica lo siguiente “Posiblemente por mi situación ya no me vaya de la casa de mis padres, al menos no por un tiempo largo, pero sé que ahora estás tú aquí, y que puedo contar contigo si algo se me atora”.

CONCLUSIONES

En la psicosis podemos encontrar que están alteradas las estructuras para poder aceptar la realidad, protección, espacio y sostén, agrietándose estás estructuras ante lo más básico, por lo que un acercamiento a la psicosis podría ser comprender la experiencia en la cual la existencia se pone en duda. Ante lo cual, la tarea del psicoterapeuta es fortalecer las estructuras básicas de la existencia en el paciente, brindando una relación de protección y cobijo, estando para el otro firmemente, algunas veces sin saber a dónde llegará la terapia o qué debe hacerse, pero siempre brindando la firmeza de estar ahí para el otro, lo cual transforma ese “no saber qué hacer”, en que “estar” es lo que hay que hacer. Acompañado de esto, es importante preocuparse por la experiencia del paciente ante la percepción de su seguridad en el consultorio, para que un lugar desconocido se transforme en un lugar de refugio, pero también considerando que algunas veces el terapeuta ante los estados de duda constante del paciente, requiere también brindar sostén a su psique, explicar que está en un estado de confusión, y pasar de una actitud de cuestionar a una actitud de afirmar, posibilitando con palabras, el contacto de las sensaciones del paciente con los objetos y su cuerpo, tratando de generar un acercamiento a lo concreto de la realidad.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Nasi Juan David, “Los más famosos casos de psicosis” Edt: Paídos psicología profunda, 2000.

2.- Álvarez José María. “Principios de una psicoterapia de la psicosis” Edit: Colección más otra. Libro digital.

3.- Längle Alfried. “Las motivaciones fundamentales de la existencia” Seminario en Buenos aires, mayo 2000.

4.- Frankl Viktor. “Psicoanalisis y existencialismo” Edt digital: Mandius. 2016.

SUMMARY

This article approaches an understanding of how the experience of psychosis is related to the lack of conditions for the acceptance of reality in the first fundamental motivation proposed by Existential Analysis. For this task, the theory is associated with the understanding of reflections taken from examples of sessions with a patient who was diagnosed with a psychotic episode, and how the interventions carried out in the case also alluded to the theoretical references of the bases of existence that were they propose: “protection, space and support” (Längle. 2000). These are the basic concepts that guide us towards understanding this case and that, in turn, allow us to delve into the psychotic grounds.

INTRODUCTION

Providing psychotherapeutic accompaniment is opening the door to personal diversity, a psychotherapist is never certain of what his patient will be like, nor of the seriousness of the problems he has, much less how he deals with them. Being a therapist is, therefore, being open to the uncertainty of a relationship and the world in which the other lives. It is precisely in this being-in-the-world that our patients manifest their difficulties to us, although some of them, when dealing with psychosis, require other types of demands from us that are important to be able to elucidate and consider for their accompaniment.

Although the purpose of this article is not to provide a definition of psychosis as such -or of the various types of psychosis that we can find in the consulting room- it is pertinent to indicate that psychosis has been defined according to Freud as a disease of defense, “It is the morbid expression of a desperate state of self to preserve itself, to free itself from an inadmissible representation, like a foreign body, it threatens its integrity” (Freud in Nasio 2000; 40), but more contemporary authors also refer to these as “A defense that, on occasions, leads to retirement and imposes a distance. Sometimes the defense is so radical that the distance becomes an abyss… of loneliness and exile” (María Alvares José; 2020: 12). Somehow, in these definitions to come from the psychoanalytic field, the sensation of great anguish is already denoted. Anguish of being in a threatening world, so threatening that the individual experiences the abyss very closely, if not, on some occasions, is consumed by it, which immediately alludes to existential analysts to include psychosis as a necessary approach from the first fundamental motivation. This is required at various moments of the therapy, as we will indicate in this writing, also trying to elucidate how the first fundamental motivation can be clearly affected in these disorders of a psychotic nature.

CASE STUDY

The first condition for existence proposed by Existential Analysis deals with “ability-to-be”, for which Alfried Längle indicates that the Being is required to have “Protection, Space and Support” (Längle: 2000; 06). These three conditions exist so that ” ability-to-be” in the world can be perpetuated and its continuity extended. Among my patients, I have some who narrate, in their stories, episodes associated with psychosis, as is the case of Juan, name of fantasy that I assigned to a patient and that I will use for the purpose of being able to protect his identity. Juan was debating himself with all his being in this question: Can I be? and in any case if I can be, can I continue being this way for a while Can I with this way of being, full of confusion and pain?

I remember very well when Juan came to my office, a few days before his father had made the appointment. He indicated that his son “was very ill”, that she was 25 years old, was undergoing psychiatric treatment and also required psychotherapy. Upon hearing the desperation of his father, and knowing the name of the psychiatrist -an interdisciplinary teammate- who referred him to me, I decided to treat Juan. I omitted the request that the patient should request the appointment directly. The day I saw Juan for the first time, I already knew that his situation was serious, however, I had no idea how he would really get to my office, so I went down for him and indeed, he arrived accompanied by his father. Juan had a scared look, he moved slowly, he tried to be cordial with me, but his thinking was very slow, he spoke little and very slowly, I could barely make out his cordial gesture when he greeted me. His father accompanied him into my office and later Juan was left alone with me, he immediately went to me and handed me a sheet from the psychiatric hospital with a diagnosis that said, “Psychotic episode.” This was shocking to me; therefore, my first question was not to the patient, but to myself, what am I going to do with this? And so, I just started the interview.

Already deep in the sessions, it seemed important to Juan to know: Why had he given that psychotic episode? what had really happened to him? Could he or could he not pull through after this? These questions became clearer as the patient was able to resist his suffering and accept that talking in psychotherapy “could” help. There are many important aspects that I will not mention for the moment, to be able to address the issue of the first fundamental motivation. However, I will mention that the patient indicated that his psychotic outbreak had occurred far from home, from his parents’ house, I mean, in a place where he basically lived alone and where he had just arrived a few months before. Although he had already established some relationships, none of them was really a friendship or a trusting relationship for him. It should also be mentioned that the type of psychotic episode that Juan had presented was accompanied by a paranoid delusion of persecution.

That’s right, Juan had come to live in a new place, far from his hometown, but in the same country of origin, that place had some special natural characteristics that he liked, which is why he chose to move there. Although his work was not exactly in that city, Juan did it remotely, because the working conditions were suitable for working remotely due to the pandemic- Thus, his friends and co-workers were also far from him, as well as than your family. However, as he got to know the people of this new place, there was a person with whom he shared the apartment who seemed to attract him and believed that he was attracted to her. However, Juan indicated that the other person’s messages were confusing, and he was not sure if there could be a dating relationship between them. One day Juan decides at the suggestion of a therapist that he was seeing remotely at that time, to approach the other person to ask questions and gain clarity on reality. He decided to heed this suggestion, trying to express clearly what he felt and perceived, that he believed there was a mutual attraction; However, before that act, Juan received a rejection for an answer and the other person got upset with him. That’s when Juan’s world became confusing, it began to darken and when he arrived at his house, he felt that there was already something strange in the environment; anguish inhabited him, and he recognized a feeling of constant insecurity. The next day, he must have met other acquaintances, but Juan no longer seemed safe, “they wanted to confuse me, and they were friends with that other person, I couldn’t trust them anymore”. After living together for a while, Juan fled from that place:

“I felt like they were going to attack me, to do something, I went to the airport, I took a taxi, I didn’t even know if I could trust the taxi driver, what if it had something to do with them, if I told them in where was I and they attacked me? Everything was confusing, dark, I was afraid, I felt like they were following me, although I didn’t see them at all, but it seemed like they were there somehow, I couldn’t trust anyone, I felt like my life was in danger”.

Under these conditions, Juan arrived at the airport, where he was administered medication to sedate him. Then they put him on the plane to take him with his family almost to the other end of the country, where they put him in a psychiatric hospital for a period.

But what does this psychotic episode reveal to us? Precisely the first motivation of the power-to-be in the world was compromised, since the existential conditions of “protection, space and support” (Längle; 2000:06) presented biographical deficiencies, as it has been possible to verify when knowing more about the patient; however, at that time there was a collapse. The condition referred to protection implies “protection experiences when we are received by another. When we have been accepted by another, it has the value of being a shelter for my existence” (Längle; 2000: 06). In this case, as previously written, Juan’s experience was one of rejection, the feeling of having been repudiated by that other person by showing his affective feelings. Juan referred: “It was not just the fact that he told me that I was taking it badly, until then I had no problem, it was the fact that he got upset with me for what I told him, I don’t know why he got angry, that filled me scary“.

As we have indicated, the three conditions were lacking in the patient, we have already mentioned protection, let us continue, then, with space. It could be indicated that Juan had little time in that place, in other words, his environment was somewhat unknown. It was not yet a home for him and he had previously left other spaces looking for his own home, that’s what he said “I left my house a long time ago, I’ve lived in different places, but I still haven’t found my place“, it’s like if there weren’t completely a rooting and Juan couldn’t say about the place where he lived, which was his safe space. “In addition, there were some people who were apparently involved with the drug trade and that made me insecure about being in that place“. As Längle (2000) indicates, the question we ask ourselves is: Do I have the feeling that I have a space in which I can be, in which I feel safe, of which I can say that it is my place?

Finally, it is worth mentioning that the support was also absent, so there was then little reality on which Juan walked. Längle (2000) refers that “patients who suffer tremendous anxiety when one cannot rely on the course of thought, is what happens in psychosis“. In this case, the patient began to feel more confused after the rejection; However, just as the protection and support had a structural deficit, another deficiency is added, his thinking was not clear. “I was in doubt with that person, I didn’t know if he wanted to or not, if he liked it or not, although this person had a partner and we got along well, but when we lived together in general, he wanted to sell me some things, although he flirted with me, all of that confused me”. The thought then was already confused, even from before the experience of receiving rejection and anger. After that experience, his whole world became even more confused. With the deficiencies of protection, space, and support. The connection with reality was closed and the psychic part seemed to turn against him. Juan perceived his life threatened in a series of delusions and paranoid hallucinations. Thus, the person in that outbreak does not find an internal or external space in which to take refuge. He was confused, unprotected, and deeply anguished, he totally lost the experience of reality and faces only the abyss or death. Faced with so much anguish, the coping reactions typical of the first fundamental motivation become present, “How does the individual react before this total threat that he can fall into the abyss? …. The escape, the fight, the aggression, the paralysis” (Längle: 2000:4). In the case with Juan, the first coping reaction is observed, “escape” to the airport, to go to a safe place, his parent’s house. Given this escape, questions of reflection arise. How could Juan, in a state of so much confusion, know where to flee? What was there about Juan yet that he could make that accurate decision during so much threat? Although these answers already belong to another work, it can be elucidated that even in a state of psychosis for Juan there is some connection with reality, and possibly a trait of faith and confidence in transcendence, because Juan knew how to reach a place that at final was the meeting with his family.

In the sessions with him it has been necessary to work with these conditions for existence: protection, space, and support (Längle:200:6), but how can a person with such vulnerability feel protected by a stranger? It is an answer that Alfried Längle (2000) also tells us, “Acceptance in the relationship is a shelter“. Thus, the therapist needs to have that attitude of acceptance of the other as a person, as a suffering being, as a being that even requires protection from his own psyche. The patient arrives at the office, and you must receive him without seeking to change him, abandoning the intentions of curing him, and even dealing with his own anxieties so as not to further anguish the other, the therapist requires an openness to receive the person of the patient. I remember here, the words of Frankl himself in Psychoanalysis and Existentialism “Always remember that behind the disease is the person and that is who we are addressing”. Alluding to his words should be reinforced and say what, it is ahead of that disease that the person is in terms of a worthy being; we are there for the other, whole, complete, not for his psychosis; it is looking at what the patient needs to deal with his own world, in which he lives and trying to understand how he lives it, what he needs to deal with his own, in his way and to the extent of his possibilities.

Wanting to build a protective relationship, I received Juan treating him with the same amiability as other people and the session began in a very similar way. These sessions continue after two years, however, in the first moments my accepting attitude as his therapist was essential. Juan, with his slow thinking and somewhat diffused gaze, his medication gave him a weak expression. He complained that talking in therapy was not going to help. On the other hand, he got up from his seat in the office, walked around it and even walked behind me, trying with his lack of strength to hit the chair and although I continued to perform my interventions, I must indicate that I questioned myself the same as Juan. How is he going to get out of this by talking? A question that, although it caused me anguish, helped me to understand and empathize, to listen and indicate that if he needed to stop and walk, he should do so, I even encouraged him to hit the cushion of the chair when he perceived his desire to do so and made him notice that, although now we were not clear how this could work for him, I would be there for him and that we would look for ways to get out of this situation. I didn’t promise him something I couldn’t deliver, and I focused on the effort he could and was willing to put into this relationship. In that situation, the treatment might not have worked, therefore, I did not promise a cure, but rather that I would give all the effort, presence, and search for other possibilities. To put it another way, it is important to set expectations. Often, we would like to eliminate the patient’s suffering, and in our desperation to calm them, we make promises that may not be fulfilled. That is why it is important to show the scope of the treatment with caution, since raising false hopes risks losing the trust with the therapist, when what has been promised cannot be met.

Regarding the space in the office, when the relationship began to strengthen, I asked Juan if he felt safe in the office, Juan indicated that he did not really know, because he did not know if someone was hiding and listening our conversations, or that he didn’t know if I had connections with people whom he had fled from. Given these assumptions and bearing in mind that space is required to provide patient safety, I was able to ask: Where do those thoughts come from? Why do you think I could have contact with those people? What have you perceived that makes you think so? But these questions did not seem relevant to me, because I thought it was more essential to provide security and show reality. I wanted to avoid inquiring into his doubt, I simply told him that everything he said to me was confidential, for me it would be unethical that someone listen to the conversations, besides I did not know those persons. I was honest and clear, I considered to give him more security with those words, and, by other hand, I brought him closer to the truth of our relationship and of our common space as a safe place.

It is necessary to provide support in therapy, not only as a supportive relationship, but with the purpose that the patient can support himself considering his confused psyche. The cognitive part, the perception of what is, is altered in this type of patients, their question is merely “What is real?” He goes from a state of delirium where nothing is questioned at all and the threat seems so real and omnipresent, to another state where now everything is in doubt.

This is how this patient indicated it: “Is what I think real or not? If I think about it? Or do I not think so? It is a state of doubt. When we state that in psychosis the individual asks the question: “What is real?”, it is not in the literal or philosophical sense that the patient is merely reflecting on reality, but rather that this question arises from a state of confusion, it is a blurred being-in-the-world; world and being are clouded, in question. The psychotic lives from doubt.

Alfried Längle refers that the journey of existence begins with the “I am”, this being the most basic.

I am, I exist, I am in the world, it is a fact that we cannot doubt. I am here, but when we reflect on this fact, we see that being here becomes a difficult and confusing fact, I think and ask myself where do I come from? Where am I going?… The deeper I go, the fewer words I have, the darker my understanding becomes. (Längle: 2000: 3).

Returning to this theoretical part, we then find ourselves with the hypothesis that psychosis is a questioning of the most basic structures of existence.

Therefore, in this state of confusion and in the face of the questioning of being, the therapist needs to become a supporter and, therefore, requires an opposite attitude to what is commonly done. What does the psychotherapist normally do in therapy? He or she is the trained human being that opens the patient’s mind with questions to other possibilities of reality, to other stances. The therapist usually asks questions so that the patient finds his own answers and in them he finds himself. On the contrary, in states of psychotic confusion, existence is questioned in the most basic way, it can no longer support doubts, it requires certainties to be able to hold on to something, therefore, the therapist requires, first, to affirm, so that the patient strengthens his being in a one thing. In this way, the therapist becomes a carrier of support and in itself of reality, of concretion, launches affirmations so that the patient takes refuge in this beliefs.

When Juan has found himself in these states of confusion, he comes to session living the question of “What is real?” To exemplify this, we will indicate that, in one of the sessions, Juan was in one of these confused states. He could say very little, he indicated “I’m confused”, looking at the ground. Sometimes with a slight contact of his gaze towards my body. “I’m scared, I’m confused, I feel insecure.” For the moment he remained seated without saying anything, but a certain restlessness returned. I told him: “We are going to do an exercise to be calm, is that okay with you? Just breathe, feel your breath, feel the chair, touch it, perceive the ground, it is firm”. Suddenly the patient indicated “What am I doing? What did I have to think?” I repeated “Just breathing and feeling told him”. Juan replied: “Oh yes, just feel”. I continued: “Touch the chair, feel it, there you can lean back and support yourself”. Juan replied: “But what should I feel? Is what I’m feeling real?” He tried to bring it to the exercise: “Just feel, touch the chair, (which he did slowly), what you feel is real, it exists”. So, with these questions from the patient and my statements as a therapist, we dealt in large parts of the session.

Questions constantly arose from the patient, and he provided the affirmations. Sometimes he also reminded her that he was in a state of confusion. In this way he provided space between thought and the person of the patient. We continue the exercise: “That is why you ask so many questions, but here you are safe, nothing will happen, and only have contact with the chair, your clothes, your breath, the floor”, etc.

The time of that session ended, it seemed that we were making little progress, but it had a result, in the end Juan was calmer, although the confusion continued, since it is not possible to transform that state in a few hours. However, it was transformed from distressing confusion to tolerable confusion.

It should be said that everything mentioned here is just a bit of the work that is required to be done as a therapist, however, it is necessary to take it into consideration in the treatment of psychosis. It is necessary to direct several parts of the interventions to gradually strengthen the patient to a relationship that can be perceived with greater confidence, therefore, it is essential to promote the conditions of protection, space and support, which are a little stronger in Juan and it can be verified when he indicates the following: “Possibly because of my situation I will no longer leave my parents’ house, at least not for a long time, but I know that you are here now, and that I can count on you if something gets stuck”.

CONCLUSION

In psychosis we find the structures that allow us to accept reality, protection, space, and support altered, cracking these structures in the face of the most basic, so an approach to psychosis could be to understand the experience in which existence is questioned. The task of the psychotherapist is to strengthen the basic structures of existence in the patient, providing a relationship of protection and shelter, being firmly for the other, sometimes without knowing where the therapy will go or what should be done, but always providing the firmness of being there for the other, which transforms that “not knowing what to do”, in which “being” is what has to be done. Accompanied by this, it is important to be concerned about the patient’s experience in the perception of his or her safety in the office, so that an unknown place becomes a place of refuge, but also considering that sometimes the therapist, faced with states of constant doubt from the patient, also requires providing support to his psyche, explaining that he is in a state of confusion, and moving from an attitude of questioning to an attitude of affirmation, making possible with words, the contact of the patient’s sensations with objects and his body, trying to generate an approach to the concrete of reality.

REFERENCES

Nasi Juan David, “Los más famosos casos de psicosis” Edt: Paídos psicología profunda, 2000.

Álvarez José María. “Principios de una psicoterapia de la psicosis” Edit: Colección más otra. Libro digital.

Längle Alfried. “Las motivaciones fundamentales de la existencia” Seminario en Buenos aires, mayo 2000.

Frankl Viktor. “Psicoanalisis y existencialismo” Edt digital: Mandius. 2016.

Un breve acercamiento a la psicosis

A brief approach to psychosis